Все плюсы и минусы новых правил ОМС

Новшества, вступившие в силу с 1 января этого года, направлены на повышение качества оказания медицинских услуг. Причем действуют они вне зависимости от места жительства или пребывания граждан РФ. Мы изучили все плюсы и минусы новых правил на собственном опыте.

Свобода выбора

С первого января 2011 года вступил в действие Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ». В соответствии с этим законом министерство здравоохранения и социального развития России утвердило новые правила обязательного медицинского страхования. «Ранее они утверждались приказами федерального фонда ОМС и были типовыми, - говорит исполнительный директор территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области Виктор Мокшин. - То есть подразумевалось, что органы исполнительной власти субъектов РФ на своих территориях будут утверждать собственные правила ОМС, например, Правила обязательного медицинского страхования населения Самарской области. Поэтому сложилась ситуация, когда каждый субъект по-своему решал вопросы обязательного медицинского страхования жителей. Граждане, приехавшие к нам из других регионов страны, сталкивались с определенными трудностями в случае необходимости получения медицинских услуг у нас в губернии».

Теперь Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные Минздравсоцразвития РФ, будут едиными для всех субъектов РФ, и никакие изменения в зависимости «от территориальных особенностей» вносить в них нельзя. «В соответствии с этими правилами гражданин получает реальное право на выбор или замену страховой компании, - рассказывает Виктор Мокшин. - Раньше за работающего гражданина этот выбор делал работодатель, а за детей, пенсионеров и других неработающих лиц - органы исполнительной власти».

Также нововведения дают право на выбор или замену медицинской организации для получения амбулаторной помощи. С мая этого года на территории страны вводятся единые полисы ОМС, которые не нужно будет менять при смене страховой компании (СК).

«Правилами установлены требования для СК по информированию людей об их правах при получении медицинской помощи, - говорит исполнительный директор ТФОМС Самарской области. - И о возможности обращения в соответствующие органы для защиты этих прав». Также теперь застрахованное лицо имеет право на получение достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи в соответствии с законодательством РФ, защиту персональных данных, необходимых для ведения индивидуального учета в системе ОМС. Более того, эти правила распространяются как на граждан РФ, так и на иностранцев, временно проживающих в России, даже без гражданства.

«Законом закреплено право застрахованных на возмещение от страховой компании и медицинской организации ущерба, причиненного в связи с неисполнением этими структурами своих обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи», - добавляет Виктор Мокшин.

Как это работает...

Получается, теперь можно не бояться, что при приступе острой боли мне откажут в медицинской помощи только потому, что я нахожусь, как говорится, не в том месте. Обязаны помочь, да еще и бесплатно, полис-то стал единым. И если, например, меня не устраивает близлежащая поликлиника, я смело могу открепить свой полис и прикрепиться туда, где качество услуг, на мой взгляд, выше. С этими мыслями я взяла свой полис и отправилась в регистратуру поликлиники Промышленного района, к которой прикреплена. Отстояв небольшую очередь, я зашла в нужный кабинет и протянула полис сотруднице поликлиники. Задав несколько формальных вопросов относительно моего решения, дама дала заполнить бланк. Поставила печать в полисе и попросила меня расписаться. Теперь можно прикрепляться в другую поликлинику. Я решила - в Железнодорожную. Но здесь мне отказали. «Извините, но у нас нехватка мест, - пояснила сотрудница поликлиники.- Всех мы к себе прикрепить не можем».

Впрочем, на этот счет в ТФОМСе мне дали вполне логичный ответ: «Вы не первая, кто приходит к нам с таким вопросом, - говорит Виктор Мокшин. - Да, гражданин вправе обратиться к администрации поликлиники, которую он решил для себя выбрать, с соответствующим заявлением. Но решение о прикреплении на амбулаторное обслуживание принимает администрация медицинского учреждения, исходя из своих возможностей».

К слову, то, что решение прикреплять вас к поликлинике или нет остается за медиками, оговорено и в федеральном законе об ОМС, и в территориальной программе государственного гарантирования Самарской области 2011 года, и в других документах на эту тему. «Если человеку станет плохо, он может обратиться в любое медицинское учреждение, находящееся поблизости, - поясняет главный врач ММУ городской поликлиники №15 Лидия Федосеева. – И ему не имеют права отказать в бесплатной медицинской помощи. А вот прикрепление на постоянное обслуживание уже другой вопрос, в котором надо учитывать много тонкостей, поэтому последнее слово остается за руководством поликлиники».

Необходимо учитывать, хватает ли медучреждению штатной численности персонала, справляется ли она с фактической нагрузкой на врачей и медсестер, какова пропускная способность лабораторий и диагностических кабинетов...

В поисках лучшей СК

Теперь что касается выбора страховой компании. «Если гражданин принял решение поменять СК, он должен лично или через своего представителя обратиться в выбранную им новую компанию и подать заявление по предусмотренной форме, - рассказывает Виктор Мокшин. - До первого мая 2011 года при смене СК ему оформят полис новой компании старого образца». С мая при смене СК будет выдаваться уже полис нового, единого образца, который в дальнейшем заменять не придется.

«Хочу предупредить, что согласно Закону «Об обязательном медицинском страховании в РФ» гражданин свое право выбора или замены страховой компании может реализовать не чаще одного раза в год, - добавляет Мокшин. - Исключение сделано для лиц, меняющих место жительства. Но тут уже появляется не только право, но и обязанность гражданина выбрать в течение одного месяца СК по новому адресу».

При таких нововведениях логично предположить, что среди страховых компаний появится серьезная конкуренция.

«Эти изменения назрели давно, причем нужны они не столько населению, сколько самим страховым компаниям, - комментирует директор филиала ЗАО «МАКС-М» по Самарской области, президент ассоциации медицинских страховых компаний региона Николай Прохоренко. – Они будут бороться за клиентов, ведь чем их больше, тем выше доход. Правда, оценить конкурентоспособность разных СК мы сможем по истечении какого-то времени. Когда сами пациенты больше узнают про страховые компании и то, как они работают».

Но г-н Прохоренко уверен, что качество работы СК повысится, поскольку для привлечения клиентов им придется активно нарабатывать положительную репутацию.

Врачебный взгляд

В том, что повысится уровень медицинского обслуживания, не сомневаются и медики. Ведь теперь они также материально заинтересованы в привлечении клиентов.

«Для нас эти нововведения по большому счету уже не новы, - говорит главный врач МСЧ №14 Игорь Немченко. – Мы второй год работаем по новой системе финансирования, согласно которой чем больше у нас клиентов, тем выше доход. Поэтому нам выгодно, чтобы люди шли лечиться именно в нашу поликлинику. При этом мы заинтересованы в оказании качественных медицинских услуг и в активной профилактике заболеваний. Потому что чем больше будет у нас здоровых пациентов, тем меньше будет затрат».

В новых правилах теперь установлен и срок оплаты за лечение иногородних пациентов - 25 дней. Таким образом, медучреждения теперь будут уверены, что их услуги оплатят, а больной - в том, что ему не откажут в лечении.

Что касается вопроса прикрепления всех желающих к МСЧ №14, то здесь этот вопрос решается просто. «Мы никому не отказываем, - говорит Игорь Немченко. – Но если человек живет далеко, он пишет расписку, по которой отказывается от вызова врача на дом. Если же в этом есть необходимость, то вопрос о том, как и на чем будет добираться врач, пациент решает самостоятельно. Например, просит родных привезти участкового доктора либо вызывает и оплачивает такси».

«Уровень конкуренции, конечно, повысится, - уверена главный врач ММО «Городская поликлиника №1» Лидия Бальзамова. – Когда к обслуживанию пациентов допустят частные клиники, работающие по системе ОМС, врачам муниципальных поликлиник придется научиться работать на качественно ином уровне. И поликлиники к этому еще не готовы. Но со временем им придется этому учиться, чтобы не потерять своих пациентов».

Еще одна важная проблема, которую выделяют медики, - это возможная нехватка врачей. Ведь ранее поликлиники строились с учетом территориальных особенностей и исходя и числа проживающих в районе людей. Теперь же, когда пациент становится мобильным и может прикрепиться к любой поликлинике, может возникнуть серьезная перегрузка в работе врачей и медицинского оборудования.

«Если врач будет перегружен больными, он физически не сможет квалифицированно помочь всем пациентам, - говорит Лидия Федосеева. - И тогда понадобятся дополнительные вакансии». Соглашается с этим и Виктор Мокшин: «Руководители поликлиник, в которые чаще обращаются больные, вынуждены будут принимать меры по привлечению дополнительных специалистов, совершенствованию лечебно-диагностического процесса. Но при этом у этих медицинских организаций появятся и необходимые средства, которые они получат за дополнительно пролеченных больных».

Другое дело, что, прикрепляясь к поликлинике, находящейся далеко от дома, пациент сам лишает себя части своих прав, предусмотренных ОМС. В частности, возможности вызвать врача на дом.