Статины уже не помогают и они опасны? Как изменились клинические рекомендации по снижению холестерина

В 2024 году в России начали использовать новые клинические рекомендации для пациентов с высоким уровнем холестерина. А с 2025-го этот документ стал обязательным к исполнению. И то, насколько качественно будет соблюдать рекомендации врач, повлияет на оценку его работы и работы медицинского учреждения в целом. Какие же изменения появились в лечении пациентов с высоким холестерином — в материале «Доктора Питера». В группе риска даже 40-летние — Последние данные эпидемиологических исследований в России за 2022 год показали, что гиперхолестеринемия распространена у 58,8% населения. Но лишь 7,6% пациентов получают терапию, — рассказывает «Доктору Питеру» кардиолог Надир Ахмеджанов. Надир Ахмеджанов — ведущий научный сотрудник отдела профилактики метаболических нарушений НМИЦ терапии и профилактической медицины, член президиума Национального общества по изучению атеросклероза и Американской коллегии кардиологов, к. м. н. По словам врача, Россия попадает в категорию очень высокого риска сердечно-сосудистого риска. Существует шкала SCORE — систематическая оценка коронарного риска, которая оценивает вероятность смерти от сердечно-сосудистых болезней в ближайшие 10 лет. Так вот, согласно новой шкале SCORE-2, подавляющее большинство россиян попадает в группу риска уже с 40 лет. А с 70 лет вероятность умереть в ближайшие годы от сердечно-сосудистых болезней есть абсолютно у всех. Однако порог развития ишемической болезни сердца можно отодвинуть на 30 лет, если вовремя начинать терапию гиперхолестеринемии. Причем лечить высокий уровень холестерина теперь предлагают не только статинами. Чем меньше таблеток, тем лучше — Ранее стартовая терапия для больных с нарушением липидного обмена подразумевала назначение монотерапии статином и — при недостаточной эффективности — постепенное увеличение дозы препарата до максимальной, — говорит Надир Ахмеджанов. — Согласно новым клиническим рекомендациям, уже на первом этапе у пациентов с очень высоким риском возможно назначение комбинированного лечения. Параллельно со статинами пациентам предлагают прописывать эзетимиб — новый класс гиполипидемических средств, который выборочно подавляет всасывание холестерина в кишечнике. При добавлении к любому статину эзетимиб на 20% повышает эффективность лечения. По словам врача, сейчас в России зарегистрировано два комбинированных препарата. — С практической точки зрения важно, чтобы всё было в одной таблетке или капсуле. Чем меньше таблеток будет пить пациент, тем больше его приверженность терапии, — говорит врач. При назначении комбинации статина и эзетимиба выбор фиксированной или свободной комбинации (когда прописывают два отдельных лекарства) остается на усмотрение врача. Однако исследования показывают, что фиксированная комбинация позволяет дополнительно снизить холестерин на 10%. Возможно, как раз потому, что человеку проще пить одну таблетку вместо двух. Бояться статинов не стоит Врач отмечает, что многие пациенты не лечат высокий холестерин, потому что боятся побочных эффектов статинов. — Да, они есть, но не тяжелые, и их можно в последующем избежать. Можно перейти на другие препараты. В целом побочные эффекты бывают примерно у 9%. В редких случаях действительно лежит объективная индивидуальная непереносимость, — говорит Надир Ахмеджанов. — Если после смены препарата или коррекции дозы статинов ситуация не меняется, стоит подумать о назначении монотерапии. Такое лечение уже показало свою эффективность в японском исследовании. Благодаря терапии риски внезапной сердечной смерти, инфаркта и инсульта снизились на 35%. Какие обследования нужны перед приемом статинов Однако, прежде чем назначить пациенту лекарства, важно провести дополнительные исследования, которые позволят уточнить степень риска. — Это дуплексное сканирование сонных и бедренных артерий, определение индекса коронарного кальция по Агатстону. И обязательно всем взрослым хотя бы раз в жизни полагается определить уровень липопротеина «а» малое (липопротеин (а) — комплекс липопротеина низкой плотности и белка аполипопротеина (а), который вызывает рост атеросклеротической бляшки. — Прим. ред.) Если липопротеин (а) существенно повышен, риск у пациента становится такой же, как у пациентов с семейной гиперхолестеринемией. Врач приводит пример. Допустим, на профосмотр приходит мужчина 40 лет. Он ни на что не жалуется, семейный анамнез не отягощен, однако в силу возраста и вредных привычек он уже попадает в категорию очень высокого риска. — Но сразу назначать терапию ему не надо. Сначала нужно сделать все эти обследования, и, если всё хорошо, если нет признаков атеросклероза, начало терапии можно отодвинуть на 2–3 года после повторных обследований, — рекомендует кардиолог. Но, конечно, помимо терапии, пациентам необходимо изменить образ жизни: соблюдать диету;быть физически активными;бросить курить;контролировать вес;следить за уровнем холестерина и сахара в крови;регулярно измерять артериальное давление. А не так давно Американская ассоциация кардиологов внесла в этот список еще одно правило: нужно как следует высыпаться. — Прибавился еще один параметр здорового образа жизни — достаточный по продолжительности и комфортности сон. Его отсутствие — это такой же фактор риска. Поэтому теперь нужно сообщать об этом пациентам, и нам самим знать для себя, что сон должен быть комфортным и достаточным по продолжительности, — подчеркивает врач. Назначать не всем подряд — Если мы будем давать статины всем подряд по факту повышенного холестерина, то их будут принимать десятки миллионов людей. А чтобы предотвратить один инфаркт из 1000, 999 человек будут принимать статины зря, натыкаясь на побочные эффекты, — считает врач-кардиолог Александр Мясников в эфире телеканала «Доктор». По словам эксперта, даже когда у пациента повышенный холестерин 6,5–6,7 ммоль/л, статины не назначают, если человек в целом здоров. Это значит, что у него: хорошая наследственность;нет гипертонии;нет повышенного сахара;нет избыточного веса;нет никотиновой зависимости. — В таком случае мы говорим: «Больше двигайтесь, меньше ешьте», — говорит доктор Мясников. Однако, если у пациента есть несколько факторов риска сердечных болезней, статины при повышенном холестерине ему выпишут. К факторам риска относятся: повышение сахара;повышенное кровяное давление;увеличенный объем талии;увеличенная масса тела;курение;наследственность — инсульты или инфаркты у родственников в 45 лет и моложе. — Если приходит человек 35 лет с холестерином 6 (норма холестерина — 3,6–5,2 ммоль/л. — Прим. ред.), но при этом он не курит, нормального телосложения, у него нет давления, я ему статины не пропишу. А придет 50-летний мужчина с брюшком и с высоким артериальным давлением, и я ему уже дам статины, — поясняет кардиолог. Статины — это на всю жизнь? — Людям с симптомами атеросклероза, бляшками и забитыми коронарными сосудами, перенесшим инсульт и инфаркт, нужно пожизненно принимать статины, причем в повышенных дозах, — отвечает доктор Мясников. Однако есть огромная группа людей 50–70 лет, у которых холестерин умеренно повышен и присутствует небольшая гипертония при нормальном сахаре, то есть имеются один-два фактора риска. В таких случаях решение о приеме статинов надо принимать индивидуально. В любом случае лекарства принимаются строго по назначению врача. Кроме того, при лечении статинами необходимо регулярно сдавать анализы, чтобы контролировать работу печени и другие показатели здоровья.