Врач-психиатр развеял основные мифы о депрессии

Как понять, что у вашего близкого человека (или у вас самих) депрессия? К кому нужно обращаться за помощью? Зачем пациентам вживляют в мозг электроды? На эти и другие вопросы читателей 63.RU ответил клинический психолог высшей квалификационной категории Михаил Козлов. Его выступление состоялось в рамках форума «В фокусе — здоровье». Михаил Козлов — психолог, когнитивно-поведенческий психотерапевт. Стаж работы — больше 8 лет. На данный момент работает в клинике «Ре-Альт». Как обнаружить депрессию? По словам Михаила Козлова, есть несколько «звоночков», на которые стоит обратить внимание. Первый может быть связан с истощением. В таком состоянии, как отметил эксперт, у пациента нет сил на выполнение базовых функций заботы об организме. Второй — это длительность эмоционального состояния. — Это не просто недельку плохое настроение, а две-три, месяц. Это очень долгий период плохого настроения, постоянной тревоги. Не всегда, но некоторые типы депрессии могут сопровождаться тревожным компонентом, — пояснил психолог. Третий критерий — это невыразимость состояния. И это та проблема, из-за которой многие пациенты и врачи не всегда могут правильно поставить диагноз. — Депрессия — это такое состояние, которое очень сложно понять. Как правило, когда люди жалуются на нее, то их родные не понимают, что это такое. Тот, кто этого не испытывал, не сможет передать весь комплекс переживаний. Иногда есть ощущение дереализации, как будто я нахожусь за стеклом, в вакууме, мир становится матовым, — рассказал Михаил Козлов. Нередко у пациентов с депрессией могут фиксировать апатию и даже агрессию. Каждый случай стоит рассматривать отдельно, и принимать решение о постановке диагноза тоже. Причем в причинах заболевания должны разбираться сразу три эксперта — врач-психиатр, медицинский психолог и специалист по социальной работе. У каждого из них есть задача рассмотреть проблему со своей точки зрения. Резистентная депрессия = неизлечимая? Примерно в 30% случаев пациентам ставят диагноз не просто «депрессия», а «резистентная депрессия». Это означает, что она трудно поддается лечению. Но, во-первых, от этого определения, по словам Михаила Козлова, специалисты стараются отказываться. А во-вторых, даже такое заболевание всё же излечимо. По статистике, резистентную депрессию диагностируют 30% пациентов. Остальные делятся на две группы — те, у кого заболевание полностью поддается лечению, и те, у кого отмечают частичное снижение симптомов. — Есть определенный критерий — если пациент прошел два курса лечения антидепрессантами, и они не дали адекватного ответа. В таком случае мы можем говорить уже о резистентной депрессии. Что значит «адекватный ответ»? Редукция (снижение, ослабление) симптомов меньше 50%, — пояснил специалист. Парадоксально, но иногда в отсутствии эффекта от антидепрессантов могут быть виноваты сами пациенты. Например, некоторые просто отказываются пить лекарства, или же не соблюдают предписания врача. Такая депрессия является псевдорезистентной. Вторая причина, по которой препараты не помогают, — это другое заболевание. В их число входят биполярное аффективное расстройство, эндометриоз, заболевания щитовидной железы, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания. Но ими список не ограничивается. — Очень тяжело радоваться, когда со здоровьем что-то не так. Есть некоторые заболевания, где депрессия идет как важный коррелят (понятие или предмет, которое имеет смысл только в связи с другим. — Прим. ред.). В таком случае пациента могли недообследовать. Ему лечат депрессию, а у него онкология, — предположил медик. Еще одна причина тяжелого течения депрессии — это внешние факторы, в первую очередь социальные. — К нам может прийти пациент с жалобами на депрессию. После двух курсов антидепрессантов мы узнаем, что ее уволили с работы, на которой она трудилась 20 лет. Очень странно ожидать, что сейчас она попьет таблетки и радостная побежит. Куда? — озвучил свою точку зрения Михаил Козлов. Есть еще одна категория пациентов. В нее входят те, кто «болеет депрессией», то есть мнимые больные. К ним могут относить молодых людей, которые оттягивают процесс сепарирования от родителей, не желают служить в армии или входят в некоторые субкультурные течения, где модно «болеть». Портрет пациента Существует стереотип, что депрессию диагностируют у молодых людей с высшим образованием и хорошим доходом. Как оказалось, это не так. Михаил Козлов составил портрет среднестатистического пациента с этим заболеванием: старшая возрастная группа;длительное течение болезни;женщина (в 3 раза чаще, чем у мужчин!);с низким социально-экономическим статусом (без высшего образования, с низким уровнем доходов);с трудным детством;употребление психоактивных веществ;недавно столкнулся с тяжелой потерей (смерть или расставание, потеря бизнеса, работы и т. д.);наличие других заболеваний, например, сахарного диабета, гипертензия, расстройства личности, дисфункция щитовидной, половых желёз, низкий уровень витамина D. Сочетание этих факторов, по мнению эксперта, может повлиять на ход лечения депрессии и сделать ее резистентной. — Могу рассказать небольшой клинический случай. Пациентка выходит на связь и описывает свое состояние так: «Я уже не хочу работать. Прихожу домой, смотрю сериалы, хочу, чтобы день поскорее закончился. Живу до определенного момента на неделе, чтобы был отдых, нет удовольствия от жизни. Все как морок. Хочу спать по 24 часа в сутки, просыпаться, поесть и снова спать». Что мы видим? Никаких социальных контактов, самоутешение, не выходит из дома, ждет, чтобы день поскорее закончился. Я спросил, а почему она тянет-то? Ей надо бежать к психиатру. Она мне ответила: «Михаил, я иду, когда уже совсем плохо», — поделился специалист. Психиатрия, как и многие другие сферы здравоохранения, придерживается принципа «Предупредить легче, чем вылечить». И депрессия тоже входит в число таких проблем. — Низкий социально-экономический статус — это жуткий фактор уязвимости ко всему. Это предиктор всех болезней, в том числе и психических. Когда денег мало, то уровень стресса высокий. Так что, если вам удалось родиться в богатой семье, то у вас есть мощный защитный фактор от многих патологий. Качество медобслуживания выше, и медпомощью вы можете пользоваться свободнее. И это по-своему пересекается с уровнем образования, — пояснил психолог. Еще одно известно выражение: «Все проблемы из детства». И депрессия как нельзя лучше иллюстрирует его. — Есть исследования, и их авторы пишут, что жестокое обращение в детском возрасте связано с большей тяжестью депрессии, более ранним возрастом начала, сильной когнитивной дисфункцией. Как следствие — плохая реакция на антидепрессанты. Может быть, в таких случаях даже можно говорить о хронической депрессии, — пояснил эксперт. По словам специалиста, у таких людей по-другому работает мозг. Как следствие, у них иная нейробиология, и их депрессию необходимо лечить иначе. — Думаю, не будет секретом, что пациенты с резистентной депрессией характеризуются высокой смертностью и высокими затратами социальных и медицинских служб. Это клубок проблем, который надо распутывать всем. Такие люди проводят в три раза больше койко-дней в стационарах, и их смертность на 23% выше. Это очень уязвимая группа населения, — заявил Михаил Козлов. Задача врачей на начальном этапе лечения — погасить тяжелое состояние, и, нередко, суицидальный кризис. Поэтому и назначается фармакологическое лечение. В его рамках специалисты подбирают и комбинируют нужное сочетание и дозировки препаратов. Нередко к антидепрессантам добавляют и другие медикаменты, например, нейролептики. Если это не помогает, то врачи прибегают к другим методам — электроконвульсивной или электросудорожной терапии. — Для непосвященной аудитории это звучит пугающе. Но выглядит сейчас она не так, как в кино. Всё прилично, с премедикацией, миорелаксантами, на современном оборудовании, под контролем. Она достаточно безопасна и эффективна. Еще используются магнитостимуляция, ледяные ванны, глубокая стимуляция мозга. Последнее — это уже хирургическое вмешательство, когда в определенные зоны вживляются электроды для стимуляции. Лучше пойти на такое, чем потерять пациента, верно? — пояснил психотерапевт. Однако у всех этих методов лечения есть определенный недостаток — они помогают в долгосрочной и среднесрочной перспективе. «Здесь и сейчас» ни один из них не работает. — Было бы желание, а врач назначит всё, что угодно. Только вот вам самим придется искать работу и поднимать свой социально-экономический статус. Есть такая шутка, что один из лучших способов лечения депрессии — это миллион долларов, — заявил эксперт. Депрессия, как и многие другие болезни, может привести к снижению уровня жизни пациента. В том числе, страдает и физиология. — Есть немало исследований, которые фиксируют нейродегенерацию определенных долей мозга. И это очень просто объяснить. Депрессия связана с повышенным уровнем кортизола, гормона стресса. Он повреждает нервные клетки. Если я долго нахожусь в состоянии тревоги, я буквально глупею. Еще фиксируется блокада когнитивных функций, так называемый «паралич мысли». Человек может долго смотреть в одну точку, а в голове или ничего, или мысли, которые перекатываются как гири. Если долго в таком состоянии находиться, то идет токсический эффект, — пояснил врач. «Вы просто мучаетесь» Главный минус лечения в психиатрии — это его длительность, считает Михаил Козлов. При этом его достаточно многие пациенты могут перенести. В психиатрических больницах, как оказалось, даже нет врачей-реаниматологов. По словам эксперта, они там просто не нужны. — За пациентом в стационаре эффективно наблюдают. Он может спать, будет сонливость, потливость, в худших случаях — сыпь. Первые месяц-два — это время знакомства с препаратом. У вас появляются побочные эффекты, но не появляется прямых. Вы просто мучаетесь. Шучу, но на самом деле это правда. Первые недели приема антидепрессантов связаны не с улучшением, а с ухудшением состояния. Так устроен мозг, — рассказал врач. Именно поэтому многие пациенты и бросают прием антидепрессантов. — Представляете, какой ужас? Пришли к врачу с тревогой, начали пить лекарства… А тревога усилилась. Но через месяц, два, полгода, вы себя не узнаете. Особенно, если вы из тех 60% пациентов. Первое время вы чаще встречаетесь с психиатром, полгода он смотрит на ваше состояние. Может быть, уже стоит убирать лечение, — предположил специалист. — Может быть, вы случайная птица в наших краях? Не сдали экзамены, поругались с родителями, и вот вам легкий психогенный эпизод. А за полгода всё решилось и забылось, и вы больше никогда к психиатру не попадете. Совсем по-другому врачи смотрят на пациентов с тяжелыми формами депрессии. В их случае первые полгода только идет привыкание к препарату. — Такие пациенты должны пить всё как положено, не выплевывать лекарства. Если всё хорошо, то его могут немного пролонгировать. У некоторых людей есть эмоциональный перфекционизм. У них редуцировалось 90% симптомов, а они говорят, что лечение не сработало. Да, какой-то симптом может остаться. Депрессия не лечится как простуда. Пациенты надеются, что им больше никогда не будет грустно. А может быть, они просто не учитывают свой возраст? Им не 18, а 35 лет. Это нормальная динамика эмоциональной сферы. От чего рок-звезды тоскуют? Годами была эмоциональность, а сейчас она стабилизировалась, — пояснил Михаил Козлов. «Это как перелом двух ног. Только в психике» Нередко толчком к развитию депрессии могут стать психические страдания. Яркий пример — потеря близкого человека. — Это тяжелейшая психотравма. Считайте, что это как перелом двух ног, только в психике. Мы можем требовать, чтобы он зарос за неделю? Нет. Вам дадут обезболивающее, назначат лечение. Значит ли это, что через неделю вам станет хорошо? К сожалению, нет, — пояснил Михаил Козлов. Некоторые пациенты, в первую очередь молодые люди, по словам эксперта, надеются на быстрое лечение с помощью одной «волшебной таблетки». А ее не существует. И в этом, по мнению психолога, большая вина плохого медицинского маркетинга. Дело в том, что некоторые недобросовестные продавцы уверяют, что всего одна таблетка может избавить пациента от заболевания. Такие заявления вселяют ложные надежды. А для сложных проблем, в том числе и для депрессии, не существует легких решений. — Врач не может просто дать лекарство, чтобы пациент его принял и ждал, когда все молекулы всосутся. Так можно дать один антидепрессант, второй, третий… Пациент выпишется. А куда? Может быть, в центр социальной адаптации, откуда он через неделю вернется. Поэтому и нужен бригадный подряд, который думает, как помочь пациенту: найти работу? Восстановить документы? Поменять его ожидания и умонастроение? Убрать состояние депрессии? — приоткрыл завесу тайны психолог. И такие мини-консилиумы должны собираться еженедельно. Нередко — в присутствии самого пациента. Но это необходимо, если у специалистов не хватает каких-то вводных. — Медицинская документация — это ужас. Но когда её видишь, понимаешь, что там есть всё. Там буквально вся жизнь пациента: все его анализы, анамнез жизни, копии документов, — пояснил эксперт.