Пациенты жалуются на боль, а им выписывают антидепрессанты: почему врачи так делают и когда это оправданно

Пациенты часто теряются, когда при жалобах на боль им выписывают антидепрессанты. Но это не значит, что врач считает неприятные ощущения вымышленными. Некоторые антидепрессанты действительно снижают боль независимо от настроения. Как они работают, кому помогают и когда нужно бить тревогу, редакция MSK1.RU разбиралась вместе со специалистами.

Депрессия — это не просто «плохое настроение», а серьезное медицинское состояние, которое затрагивает около 322 миллионов человек во всём мире и является ведущей причиной инвалидности. А антидепрессанты — это рецептурные препараты, которые назначаются только врачом.

«Это серьезный класс препаратов, и разговор об их пользе и вреде требует точности, потому что в обществе одновременно сосуществуют две крайности: представление о них как о „витаминах для настроения“, которые можно выписать по первому запросу, и страх перед ними как перед чем-то опасным и разрушительным. Ни то ни другое не соответствует клинической реальности», — рассказала психолог Мария Полякова.

Часто люди путают назначение психолога и психотерапевта. Хотя лучший вариант — это когда два таких специалиста работают в тандеме.

«После антидепрессантов часто бывают неоднозначные реакции нервной системы. Если у человека ярко выраженные тревожные расстройства, к примеру, то это — однозначно поход к психотерапевту. Когда ярко выраженных симптомов нет, то таблетки не будут парадигмой решения жизненного вопроса. Ко мне часто на прием приходят люди, которые просят: „Мария, выпишите таблеточку“. Но таблетка не даст решения ситуации, если нет психического расстройства».

Более того, таблетка — это не панацея от душевных обид, принимать ее всю жизнь не получится. То есть рано или поздно от приема лекарств придется отказаться. И если антидепрессанты использовались как пластырь, то проблема не исчезнет, а вернется.

«Польза антидепрессантов доказана при целом ряде состояний. При депрессивных расстройствах средней и тяжелой степени они способны снижать выраженность симптомов, возвращать способность функционировать, а в ряде случаев — предотвращать суицидальное поведение. Они эффективны при генерализованном тревожном расстройстве, паническом расстройстве, обсессивно-компульсивном расстройстве, посттравматическом стрессовом расстройстве».

Отдельное направление — их применение при хронической боли, где эффект связан не с настроением, а с воздействием на механизмы центральной сенситизации.

«В этих случаях препарат работает на уровне нервной системы, уменьшая патологическую чувствительность, и боль при этом совершенно реальна. То есть антидепрессант — это не „успокоительное“ и не средство убедить человека, что он здоров. Это инструмент с конкретными точками приложения».

— Доктор, у меня болит спина, а вы назначили антидепрессант. Вы считаете, что я всё придумал? — порой слышит от своих пациентов невролог Александр Ткачев.

«Название препарата действительно может сбивать с толку. Но некоторые антидепрессанты помогают уменьшать боль независимо от того, есть у человека депрессия или нет. Это действие на нервную систему, а не попытка убедить пациента, что он здоров», — рассказал специалист.

Врач также не согласен с утверждением, что антидепрессанты обязательно «сажают» иммунитет:

«Они могут влиять на иммунные процессы и показатели воспаления, но это не равнозначно подавлению защиты от инфекций. Если человек начал лечение, а через неделю простудился, связь еще нужно доказать. Возможно, он просто заразился от коллеги. Обратное утверждение, что антидепрессанты укрепляют иммунитет, тоже было бы преувеличением».

При этом у отдельных препаратов бывают редкие серьезные реакции. Например, у миртазапина описано выраженное снижение нейтрофилов — клеток крови, которые помогают бороться с инфекциями.

«Поэтому лихорадку, сильную боль в горле или язвочки во рту на фоне лечения стоит обсудить с врачом: иногда требуется анализ крови. Но переносить этот риск на все антидепрессанты неправильно», — объясняет невролог.

Чтобы понять обезболивающее действие, нужно представить, как работает нервная система.

«Она не просто передает сигнал от больного места в мозг. У нее есть собственные механизмы, которые приглушают боль. В их работе участвуют серотонин и норадреналин — вещества, с помощью которых нервные клетки обмениваются сигналами. Некоторые антидепрессанты усиливают работу этих механизмов».

Условно это можно сравнить с регулировкой громкости. При хронической боли нервная система иногда становится слишком чувствительной, и обычные раздражители начинают ощущаться болезненно.

«Лекарство помогает уменьшить эту чувствительность. Боль при этом совершенно настоящая, даже если на ее выраженность влияет то, как нервная система обрабатывает сигналы. Например, у человека с диабетом повреждены нервы: стопы жжет, покалывает, ночью больно даже от прикосновения одеяла».

Подходящий антидепрессант назначают для уменьшения этой боли, а не для улучшения настроения. Другой пример — профилактика мигрени: некоторые препараты используют курсом, чтобы приступы возникали реже.

«Но любой антидепрессант нельзя считать обезболивающим. Среди препаратов этой группы наиболее убедительные данные при ряде хронических болевых состояний есть у дулоксетина. Амитриптилин также применяют при нейропатической боли и для профилактики некоторых головных болей. Выбор зависит от диагноза и переносимости. Эффект обычно оценивают в течение нескольких недель. При этом препарат не устраняет механическое сдавливание нерва и не заменяет лечение причины симптомов», — предупредил специалист.

Иногда проблема возникает из-за лекарств, которые пациент вообще не считает нужным упоминать.

«Бывает, что человек принимает антидепрессант, простужается и покупает средство от кашля с декстрометорфаном. Или добавляет зверобой, потому что „это же просто трава“. Такие сочетания могут повышать риск серотонинового синдрома. Особенно опасны определенные комбинации с ингибиторами моноаминоксидазы; способностью подавлять этот фермент обладает и антибиотик линезолид», — привел примеры невролог.

Отдельно медик рассказал о триптанах — препаратах для снятия приступа мигрени:

«Предупреждение об их сочетании с некоторыми антидепрессантами существует, однако в крупном наблюдательном исследовании серотониновый синдром встречался очень редко. Поэтому автоматически запрещать необходимое сочетание неправильно. Врач оценивает всю схему и объясняет, за какими симптомами следить».

Насторожить должно быстрое появление сразу нескольких признаков: выраженного возбуждения или спутанности сознания, обильной потливости, дрожи, непроизвольных мышечных подергиваний, повышения температуры.

«Особенно после изменения лечения. В такой ситуации нужна срочная медицинская оценка, а при выраженных симптомах — скорая помощь. Одна только небольшая тошнота в начале приема еще не означает серотониновый синдром».

Самая полезная мера безопасности — полный список лекарств с дозировками в телефоне.

«Его нужно показывать каждому врачу, включая туда средства от кашля, травы и добавки. А назначение антидепрессанта должно сопровождаться понятным объяснением: какую проблему лечим, когда ждем эффект и как поймем, что препарат помогает», — советует Ткачев.

Но есть и обратная сторона, и ее нельзя игнорировать. Вред антидепрессантов не мифический, он вполне конкретен и зависит от препарата, дозы, длительности приема и индивидуальных особенностей пациента.

«В первую очередь это побочные эффекты: тошнота, головокружение, нарушения сна, сексуальная дисфункция, изменения аппетита и веса, повышенная потливость. Часть этих эффектов транзиторна и проходит в первые недели, часть может сохраняться на протяжении всего лечения. У отдельных препаратов описаны редкие, но серьезные реакции, например снижение нейтрофилов на фоне миртазапина, что требует контроля анализа крови при появлении лихорадки, боли в горле или язвочек во рту. Это не повод переносить риск на весь класс препаратов, но это повод для информированности», — предупредила Полякова.

Медики говорят, что чаще всего вредными антидепрессанты называют, оттого что люди принимают их не по назначению, а самостоятельно.

«А ведь, к примеру, во время назначения антидепрессантов человеку нельзя пить алкоголь. И это не каждый знает», — уточнила она.

Еще один аспект, о котором пациенты часто не задумываются, — это синдром отмены.

«Нервная система адаптируется к препарату за время лечения, и резкое прекращение приема может вызвать головокружение, тошноту, нарушение сна, тревогу, так называемые мозговые молнии. Это не говорит о том, что антидепрессант — зло».

Это лишь значит, что отмена должна быть постепенной и контролируемой. Именно поэтому самостоятельное решение «Я уже чувствую себя лучше, брошу пить» может привести к ухудшению состояния, которое человек ошибочно воспримет как возвращение болезни.

Наконец, нельзя обойти вопрос, который лежит на стыке медицины и психологии: бывает такое явление, как саботаж пациента.

«Если речь идет о сложных психических заболеваниях, например таких как шизофрения, то такие пациенты часто отрицают, что больны, и прекращают пить назначенные лекарства. Это немного нетипичный для данной темы пример, так как пациентам с шизофренией назначают антидепрессанты как вспомогательную терапию в случае необходимости», — добавила Полякова.

Но в случае отсутствия сложных психических отклонений бывает такое, что человек может саботировать терапию и лечение не потому, что препарат плох, а потому, что не понимает, зачем он назначен.

«Если антидепрессант выписан от боли, а пациент ждет эффекта на настроение, он бросит лечение через неделю, не дождавшись результата. Если он боится стигмы, он будет принимать препарат тайно и в половинной дозе. Если он не понимает, что эффект оценивается через несколько недель, то решит, что „ничего не работает“. Это не вопрос пользы или вреда препарата — это вопрос качества коммуникации между врачом и пациентом и психологической готовности человека к лечению», — заключила эксперт.

Таким образом, антидепрессанты — это инструмент с доказанной пользой в определенных клинических ситуациях и с реальными рисками, которые требуют информированности, контроля и грамотного сопровождения. Их не стоит ни демонизировать, ни идеализировать. Решение о назначении должно быть клинически обоснованным, а решение о продолжении или отмене — совместным и осознанным.