«Врачей в российских ИК — 11,5 на тысячу заключенных». Эксперт о реформах тюремной медицины

Насколько уникальна тюремная медицина в России в сравнении с опытом реформирования здравоохранения пенитенциарных систем Великобритании, Голландии, Франции и США, нашим коллегам из «Фонтанки» рассказала социолог, младший научный сотрудник Института проблем правоприменения при Европейском университете в Санкт-Петербурге Ксения Рунова. Пока Кремль рассуждает о выгодах терпения действующей власти к Навальному и его работе, сам «лидер оппозиции» остается в ожидании медицинской помощи. Несколько дней адвокаты политика сообщают о проблемах с его здоровьем. Сам борец с коррупцией умудряется писать в соцсети, что «осложнение пошло в ногу и целые ее участки потеряли чувствительность». После этого США вслед за ЕС призвали пустить к Навальному врачей и адвокатов. Сам он объявил голодовку. От чего и от кого зависит изменение подхода к здоровью заключенных в российских тюрьмах? — Ксения, новости периодически заставляют искать ответы на, казалось бы, простые вопросы. А почему так и как может быть иначе? События вокруг известного оппозиционера Алексея Навального снова ставят вопрос о степени уникальности нашей пенитенциарной системы. Вы изучали опыт трех стран ЕС и США. Как часто в этих странах заключенный оказывается точно так же оторванным от привычной гражданским реальности? — Из рассмотренных в моем тексте стран в США самое большое тюремное население, оно превышает аналогичное население России в несколько раз. В относительных числах США тоже лидирует, там 639 заключенных на 100 тысяч населения. В остальных странах относительное число заключенных намного меньше, чем в России. Так, если в нашей стране 331 заключенный на 100 тысяч населения (мы на третьем месте в Европе после Беларуси и Турции), то в Шотландии — 133, во Франции — 93, а в Нидерландах — 63. То есть в России попасть в изоляцию проще, чем в большинстве европейских стран. Исправительные учреждения во всех странах предполагают ограничение свободы и изоляцию от общества. В этом смысле опыт заключения похож в разных странах. Однако надо отметить, что по сравнению с европейскими странами в России более длительные сроки — у нас больше 50% осужденных приговорены к сроку от 5 до 15 лет. А, например, в Нидерландах средний срок лишения свободы — 3,5 месяца. В некотором смысле наша пенитенциарная система уникальна. У нас основной вид исправительного учреждения — колония, где люди живут в большом коллективе, в то время как в большинстве стран Европы и США заключенные сидят в камерах. Кроме того, уникальной является сильнейшая централизация исправительной системы при огромной территории страны. В тех же США многое решается на уровне штатов. Централизация создает проблемы с логистикой, в том числе медицинской. — Зависимость медицины от административных сотрудников — выгодный инструмент давления на человека, группу лиц. Есть примеры использования медиков не в медицинских целях? Если мы допускаем, что данные официальной медицины могут не соответствовать реальности. — Да, с этим действительно есть проблема. Дело в том, что тюремная медицина в России является частью пенитенциарной системы и находится в ведении Министерства юстиции. И хоть медики в СИЗО и исправительных учреждениях не подчиняются напрямую начальникам этих учреждений, они все-таки находятся внутри этой системы и должны работать в ее логике. Кроме того, часть медиков ФСИН носят погоны (их около 30%), то есть они подчиняются старшим по званию и должны выполнять приказы. «Опогоненными» чаще всего являются врачи из начальствующего состава, то есть начальники медчастей в СИЗО и колониях, главврачи ведомственных больниц. Кроме необходимости выполнять приказы старших по званию, они боятся потерять место работы из-за льгот и ранней пенсии. Ну и даже если мы откинем всё это, медики не могут быть полностью независимыми в своих решениях, потому что они работают на одной территории с остальными сотрудниками ФСИН и зависят от них в своей повседневной работе. Если врач будет действовать наперекор начальнику учреждения и остальным сотрудникам, его могут бесконечно долго не пропускать на КПП, он не сможет пройти на рабочее место или покинуть колонию, ему не дадут транспорт, если ему нужно будет перевезти больного заключенного на лечение и т.д. Поэтому сами врачи говорят о том, что они идут другим сотрудникам «на уступки», а те, в свою очередь, идут навстречу им. Исходя из этой организационной логики, врачей могут просить что-то написать или, наоборот, не писать в медицинских документах заключенного. Например, может быть ситуация, когда врачи считают, что надо «рассадить» заключенных определенным образом по медицинским соображениям, но это не совпадает с оперативными соображениями сотрудников, и приходится договариваться. Обычно вторые оказываются более весомыми. Точно так же могут попросить не писать о каких-то травмах или не писать, кто их нанес, даже если заключенный называет того, кто это сделал. — Длительность неоказания помощи. В случае с РФ можно констатировать как минимум еще и длительность сокрытия информации от заинтересованных лиц, родственников, официальных представителей. Как в других странах выглядит протокол действий в случае появления жалоб осужденных или подсудимых на проблемы со здоровьем? — Важный момент здесь состоит в том, что во Франции, Великобритании и Нидерландах меньше стоит проблема именно доступа к врачу, потому что дефицит медиков не настолько серьезный. Кроме того, там работает больше, чем в России, среднего и младшего медперсонала, которые выступают первым фильтром, отсеивая тех, кому помощь нужна срочно, а кому можно подождать. Так, врачей в российских тюрьмах 11,5 на тысячу заключенных, и это средний европейский уровень, а вот общее число медработников во Франции 49,9, а у нас — 32,1. В итоге тот самый первичный фильтр осуществляет немедицинский персонал, то есть инспекторы, начальники отрядов и т.д. Они не обладают профильным образованием, и для них здоровье заключенных не является приоритетом, на первом месте стоят режимные мероприятия и безопасность. Особенно остро эта проблема стоит в СИЗО, где заключенные не ходят к врачу сами, их приводят сотрудники. Другая причина, почему в России период между появлением жалоб и лечением может увеличиваться, — это как раз отделенность ведомственной медицины от Минздрава. Так, если мы посмотрим на Францию и Великобританию, там тюремная медицина частично или полностью в ведении Минздрава и медпомощь оказывается силами гражданских больниц, в которых есть специальные охраняемые отделения, и медиков, которые работают там, но ходят по каким-то дням лечить в тюрьмы. Нет необходимости в длительных согласованиях о госпитализации или приеме врача — это отлаженный механизм. В России же ведомственные больницы по всем профилям есть даже не во всех регионах, не то что не в каждом населенном пункте. Чтобы туда транспортировать заключенных, нужно собирать этап: выделять транспорт и сотрудников для конвоя. С гражданскими больницами, которые могут находиться ближе, нужно заключать госконтракт, то есть платить дополнительные деньги, и опять же транспортировать с конвоем, сотрудников для которого всегда не хватает. — Вы говорите, что иностранный опыт может быть учтен. Вы можете назвать те правки, которые реально достижимы на практике? — Для того чтобы ответить на этот вопрос, требуется в том числе оценка затрат. В любом случае нужно думать о переходе тюремной медицины в подчинение Минздраву и «распогонивании» врачей. Поначалу привыкнуть к такому порядку будет тяжело. Особенно сложно будет сотрудникам ФСИН, которые отвечали за безопасность, оперативникам, они привыкли к наличию рычагов давления на медперсонал. Когда такой переход происходил во Франции в 1994 году, между медиками и другими сотрудниками тюрем некоторое время сохранялось напряжение именно из-за этого, но постепенно установился баланс. Важно отметить, что предложения о «распогонивании» ряда гражданских специалистов, к которым можно добавить еще психологов и преподавателей, не встречает понимания в рядах самих медиков ФСИН, потому что они могут лишиться высокой зарплаты и льгот. В этой связи необходимо компенсировать эти потери и вводить эту меру постепенно. Еще из важных шагов я бы назвала введение программ реабилитации зависимых от алкоголя и наркотиков, лечение которых в системе ФСИН практически отсутствует. Это важно, потому что в России большое количество осужденных лишено свободы за наркотические преступления, а большая часть насильственных преступлений совершена под воздействием алкоголя. Хорошие результаты в странах Европы и США дают программа групповой терапии «12 шагов» и заместительная терапия для опиоидных наркоманов, которая введена в 56 странах мира, и, по крайней мере, в 35 европейских странах заключенные имеют доступ к заместительной терапии. Помимо всего прочего, больше 10% заключенных ВИЧ-позитивны, также распространены гепатит B и С. Часто передача происходит через иглы, шприцы и незащищенный секс. Важно, что, несмотря на запрет на наркотики и секс (кроме супружеского во время длительных свиданий), в тюрьмах присутствует и то и другое, а вот средства защиты при этом недоступны. Это является проблемой для всего общества, потому что подавляющее число заключенных рано или поздно освобождается. Поэтому необходимо вводить программы снижения вреда от употребления наркотиков и незащищенного секса. В частности, распространение в тюрьмах презервативов и дезинфицирующих средств. ВОЗ также предлагает сделать доступными чистые иглы и шприцы, но это практически нигде не практикуется. Тем не менее в тюрьмах Франции, Великобритании, Нидерландов и США доступны презервативы и дезинфицирующие средства. В России у заключенных отсутствует легальный доступ к презервативам, а к дезинфицирующим средствам ограничен. — Отечественная исправительная система имеет свои скрепы и уникальные традиции насилия, санкционированного государством. Разве этот фактор не перечеркивает всю сравнительно-аналитическую работу экспертов и поиск подходящего иностранного опыта? — Во многих странах тюремные системы являлись репрессивными, а сейчас они таковыми не являются. Были концентрационные лагеря в Германии, а сейчас там 69 заключенных на 100 тысяч населения. В странах бывшего СССР было точно такое же постсоветское тюремное наследство, например в Латвии, реформирование системы привело к ее гуманизации. Да и если вы вспомните российскую систему 90-х и даже 2000-х годов, то наша система тоже стала лучше: заключенных стало меньше, перенаселение теперь почти не встречается, смертность в местах заключения снижается. Но всё еще остается много вещей, над которыми нужно работать, поэтому исследования на эту тему полезны. — Какие инструменты увеличения гласности известны миру? В РФ система привлечения к ответственности позволяет даже такие истории, когда ФСИН объявляет фейками оценки специалистов о том, что официальная статистика по тому же COVID-19 от ведомства Александра Калашникова вызывает вопросы. — На самом деле в России прозрачность ФСИН и так увеличивается. Мы всё чаще слышим о пытках и даже получаем видео с места событий, мы всё больше узнаем от бывших заключенных, членов ОНК и правозащитников о том, как устроена система, для нас это уже не такой черный ящик, которым тюрьма была раньше. По поводу COVID-19 фейки были запрещены и по поводу общей статистики, поэтому тут пример не совсем типичный. Система будет становиться более прозрачной, если там будет больше гражданских служащих, особенно если они будут работать не на пенитенциарную систему. Те же преподаватели и врачи, сложно будет запретить им рассказывать о чем-то. Плюс уже сейчас в колонии пускают представителей НКО — это не повсеместно, но такое практикуется. — Не очень понятен опыт общественного запроса на подобные перемены. Как он обычно выражается, как он выражен в России в сравнении с другими странами? Грубо говоря, кому это нужно осознанно, кто последовательно этим занимается? — Это сложный вопрос, потому что общественный запрос тоже нужно измерять. Мы не можем судить об этом по нашему кругу общения. Например, мой круг общения поддерживает гуманизацию тюрем, но, наверное, есть немало людей, которые считают, что тюрьма не должна быть «санаторием». Запрос на гуманность связан с просвещением: люди, которые говорят про санаторий, не задумываются о том, действительно ли репрессивность помогает снизить рецидивную преступность (в нашей стране более 60% сидят не впервые) и другие негативные социальные явления, такие как наркозависимость и алкоголизм. Или если мы возьмем медицину, то плохое лечение и ухудшающие здоровье условия жизни приводят к распространению болезней за пределы тюрьмы, к большой нагрузке на систему здравоохранения, и об этом люди тоже не задумываются. Поэтому запрос на гуманизацию приходит с пониманием того, как репрессивность системы может сказаться на каждом из нас. По поводу международного опыта касательно общественного запроса, это тоже нужно отдельно изучать. Пока не могу системно рассказать об этом. — В России многие ведомства любят осваивать средства на цифровизацию. Вы оценивали, сколько стоит создание цифровой базы медицинских документов для клиентов ФСИН? То, что необходимо для обеспечения принципов ВОЗ о непрерывном лечении при перемещении между свободой и тюрьмой. — Нет, стоимость я не оценивала. Думаю, создание такой системы требует широкого обсуждения. В таких обсуждениях должны участвовать представители Минздрава, тюремные врачи, члены ОНК и правозащитники, представители адвокатского сообщества, а также представители организаций, которые имеют опыт в производстве таких систем в гражданском здравоохранении. — Во Франции заключенный может общаться с доктором инкогнито. Врач направляет в конкретное медучреждение, не консультируясь с тюремным начальством. Известны случаи, когда доступность и приватность медицинской помощи использовались преступно? — Я о таких случаях не знаю, но они вполне возможны. Например, адвокатов ловили на проносе запрещенных предметов вроде сим-карт и телефонов. Тем не менее адвокатская тайна не подвергается сомнению, она должна соблюдаться. То же самое и с медицинской тайной. Сотрудники тюрьмы и врачи должны максимально стараться сохранить медицинскую тайну, только в крайних случаях она может нарушаться. — Главные тюремные болезни, которые «особо опасны», — ВИЧ и туберкулез? Это уникальная ситуация для РФ, вроде как прием у стоматолога во Франции раз в год? — Да, основные инфекционные болезни — это ВИЧ и туберкулез, также распространен гепатит С. Сейчас туберкулеза становится всё меньше, по крайней мере, по официальной статистике, и сейчас это уже не является настолько острой проблемой, как это было даже 10 лет назад, — туберкулезом болеет 14 тысяч заключенных, хотя заражения внутри системы всё еще происходят. ВИЧ же болеют около 58 тысяч — это более 10% всего тюремного населения. Тут надо отметить, что это во многом связано с тем, что тест на ВИЧ обязательный для всех поступающих, то есть выявляемость априори больше, чем на воле. Ситуация с ВИЧ не уникальна для России, этот вирус достаточно распространен в тюрьмах, особенно там, где с наркопотреблением борются через уголовное преследование. Например, в США ВИЧ-инфекция есть у 1,3% заключенных, по данным на 2015 год, на тот момент в общей популяции было 0,3–0,4%. В России больше 10% заключенных ВИЧ-инфицированы, а в общей популяции этот показатель равен 1%. Что касается приема стоматолога в тюрьме, то и для Франции это не уникально. Стоматологи вообще дефицитны для тюрем, и наша страна не исключение. Например, в российских тюрьмах, по данным на 2016 год, было примерно 1,3 стоматолога на 1000 заключенных. — В России весь успешный бизнес завязан на госконтрактах. Почему столь капиталоемкая часть российской реальности, как тюрьма, неспособна вовлечь в легальные схемы больше гражданских медиков? Что мешает создавать новые рабочие места в рыночной экономике России? — Гражданские медики в системе есть, но они всё равно имеют контракт с ФСИН. «Вольные» медики могут совмещать свою работу в тюрьме с работой в гражданской больнице. Зарплата вольных врачей во ФСИН ниже, чем аттестованных, у них нет льгот и ранней пенсии. Однако ситуация с зарплатами несколько изменилась после майских указов президента 2012 года, по которым гражданские врачи должны получать 200%. Это нововведение не коснулось аттестованных врачей ФСИН, и в некоторых регионах, там, где указы полностью или частично выполнялись, например в Москве, вольные тюремные врачи стали получать даже больше, чем аттестованные. Но теперь нужно подумать о том, захотят ли врачи за ту же зарплату идти работать в тюрьму, здесь нужны дополнительные финансовые стимулы. — Как всё же мотивируют медиков работать в тюремной медицине? Что, помимо опыта, это дает профессионалам? — Мотивировать можно финансово. Также, если тюремные медики не будут изолированы от гражданской медицины, то они будут восприниматься как и все остальные врачи, и профессия не будет считаться менее престижной. Кроме того, если система станет менее военизированной, с большим акцентом на реабилитацию, сама атмосфера там станет менее жесткой, и гражданским специалистам, в том числе врачам, будет комфортнее там работать. — Что общего с Россией вы нашли в вопросах медицины в тюрьмах Франции, Голландии, Англии и США? — Например, то, что во всех этих странах работа тюремных медиков считается менее престижной, чем работа в гражданском здравоохранении. Где-то эти проблемы решаются более успешно, например во Франции, где формально они работают в обычных больницах. Но тем не менее дефицит тюремных медиков сохраняется и там. У России и Голландии схожее устройство тюремной медицины внутри пенитенциарной системы. Поэтому у нас есть похожие проблемы, связанные с ограничением независимости врачей и трудностями при госпитализации. Однако в Голландии эти проблемы не стоят настолько остро из-за меньших размеров страны, менее длительных сроков и не такого большого тюремного населения, как в России. В США же мы видим не совсем удачный пример, как в ряде штатов тюремная медицина обеспечивается частными компаниями. Из-за ориентированности на прибыль компаниям приходится экономить на найме сотрудников — отсюда дефицит врачей — и на госпитализации. С Россией можем увидеть параллель только, например, в том, что, с одной стороны, для заключенных лечение бесплатное, но часто бывает, что нет необходимых лекарств и родственникам приходится их покупать. Также в отдельных случаях, когда во ФСИН региона отсутствует нужный специалист, адвокатам приходится привозить в СИЗО и колонии гражданских врачей — это тоже не бесплатно. В ситуации, когда не все заключенные имеют возможность работать, это бывает обременительно для семьи. — Было бы здорово рассказать алгоритм развития ситуации, если бы известные проблемы известного заключенного в колонии во Владимирской области случились бы в исследуемых вами странах. — Я думаю, что в случае с Голландией, Францией и Великобританией это могло бы быть быстрее, хотя в ситуации пандемии сейчас в этих странах доступ к врачам затруднен даже для обычных граждан со страховкой. В США, я предполагаю, что всё было бы тоже долго, а за МРТ пришлось бы доплатить. — Ваш анализ был представлен почти год назад. Вы отслеживаете ситуацию дальше? Что говорят новости о направлении развития проблем, способов их решений? — В России пока всё сохраняется примерно в таком виде. Какие-то небольшие изменения вводятся. Например, в прошлом году был изменен порядок освидетельствования тяжелобольных заключенных для освобождения по болезни. Если раньше только ФСИН могла обратиться в суд с таким ходатайством, то теперь это могут сделать заключенный и его доверители, а суд может обязать ФСИН провести освидетельствование. Результаты введения этой меры пока неизвестны. — Вы для кого свой анализ делали, какой фидбэк? Как вы видите алгоритм принятия решений о переменах в условиях, когда колонии — это, по сути, уникальный пример бизнесов, которые государство не привыкло беспокоить? — Конечно, хотелось бы, чтобы на текст обратили внимание законодательные органы, Минюст и Минздрав, члены ОНК, правозащитники и адвокаты. Фидбэк пока получаем от правозащитного сообщества, людей с опытом отбывания наказания, а также просто заинтересованных в теме граждан. Я думаю, что моя работа как исследователя — это попытаться сделать качественный анализ имеющихся у меня данных и по возможности донести результаты до людей, принимающих решения. — Как вы считаете, с учетом вашего анализа как долго Навальный еще может оставаться со своими жалобами на здоровье в камере, а не в больнице? Поможет ли это в рамках нашей системы ФСИН? — Навальный не находится в камере, он, насколько я понимаю, в отряде. Я думаю, что тут нетипичный кейс, поэтому прогноз сделать сложно. Как гражданин я, конечно, хотела бы, чтобы ему была оказана вся необходимая медпомощь.