Сомасундарам Субраманиан, исполнительный директор Евразийской онкологической программы: «Самое дешевое лекарство от рака – это хирург»

В Самарской области врачи поставили диагноз рак репродуктивных органов более 10 тысячам женщин региона. В рамках обучающей программы Евразийской Федерации онкологов в областном центре проходил оперативно-хирургический курс по онкогинекологии. Провести показательные операции для самарских онкологов и врачей других регионов приехал президент Европейской ассоциации онкогинекологов, профессор Лансо Унгар. Увидеть работу талантливого хирурга можно было благодаря онлайн-трансляции происходящего в операционной на экране конференц-зала самарского онкодиспансера. Пока знаменитый профессор оперировал, рассказать doctor63.ru о «живой хирургии» рака, сложности операций, причинах онкологических заболеваний и борьбе с табаком согласился исполнительный директор Евразийской онкологической программы, врач-онколог Сомасундарам Субраманиан. Один из инициаторов присоединения России к рамочной конвенции ВОЗ по борьбе с табаком доктор Субраманиан считает самарский диспансер одним из лучших по оснащению на всем постсоветском пространстве, а русский язык знает в совершенстве.

– Каковы задачи оперативно-хирургического курса по онкогинекологии?

– Этот курс является первым в серии хирургических курсов в рамках европейского общества онкологов. Совместно с ВОЗ до этого мы проводили мероприятия по раку легкого в Москве и по онкогинекологии, и почти все они были однодневными. Дело в том, что проходит очень много различных конференций, конгрессов, но мы стараемся сделать так, чтобы научная программа любого мероприятия, которое мы проводим, имела определенную идеологию. Мы знаем, какая аудитория у каждого мероприятия, и мы знаем, что нужно этой аудитории, поэтому очень часто именно мы делаем первые шаги в сторону нового. Другими словами, мы идем по запросам. Конечно, есть и у нас предложения, и удачно происходит, когда запросы полностью совпадают с нашими предложениями. Данное мероприятие – это как раз такой пример. В прошлом году в совете нашей федерации утвердили старт проекта – практического курса с «живыми» операциями, круглыми столами, все в комплексе, плюс обсуждение операции, и небольшой теоретической частью, которая является связующим звеном.

– Почему вы выбрали именно Самарский онкодиспансер?

– Мы решили первый такой курс провести именно по хирургической онкогинекологии. И когда мы думали, где, однажды, когда я выходил из операционной, мне сказали, что меня ждет доктор. Меня ждала заведующая гинекологическим отделением Самарского онкологического диспансера Вероника Катюшина. Она сказала: «Вы знаете, нам очень хочется, чтобы профессор Унгар приехал к нам, чтобы провести показательные операции». Я предложил провести операции не только для самарских онкологов, но и чтобы кто угодно мог приехать и поучаствовать. Профессор Лансо Унгар – единственный, кто в таком объеме выполняет операции в России, хотя на постсоветском пространстве много хороших онкогинекологов. К сожалению, многие из них не обладают опытом проведения таких операций, которые проводит профессор Унгар. Лансо Унгар родом из Венгрии и работает в Будапеште в небольшой клинике. Де-факто он самый главный онкогинеколог Венгрии, а стажироваться к нему ездят со всех континентов, лучшие хирурги Австралии и Англии у него учились. Он тоже ездит в разные страны и проводит показательные операции.

– Чем отличаются эти операции?

– Тем, что еще не все возможности хирургии использованы в лечении онкогинекологических пациенток, а Унгар как раз ими пользуется, то есть проводит расширенные, но при этом максимально функциональные операции, и этому доказательство – его колоссальнейший опыт. Любой адекватный специалист, который имеет специальность хирурга-онколога, в принципе, если сам увидит эту операцию «живьем», а не просто прочтет в книжках, то сможет потихоньку ее «отработать». После первого же такого курса профессор Лансо Унгар стал звездой. Ему всего 60 лет, и он с удовольствием ездит по миру: ему уже хочется передавать свой опыт. Чтобы такой курс организовать, нужно много технических тонкостей, инструментария, вы сами видели, как все это происходит. Если местное руководство не поддерживает, то сделать такое мероприятие невозможно. Поэтому мы очень благодарны руководству самарского онкодиспансера. Все удалось достойно организовать.

– Насколько сложны онкогинекологические операции? Я слышала от врачей, что они достаточно дороги.

– Понимаете, я всегда говорю, что самое дешевое лекарство от рака – это хирург. Вы понимаете, о чем я говорю? Не все возможности хирургии используются. Если возможно хирургическим методом излечить пациента в тех областях онкологии, где невозможно оперативное лечение, то нужно максимально воспользоваться этим методом, с максимальным сохранением функции. Если одной хирургической операцией, максимум с применением лучевой терапии, пациентку можно вылечить, то почему бы этого не сделать? Если при выполнении тазовой лимфаденэктомии наши хирурги удаляют максимум 7-10 лимфоузлов, то после операции Унгара удалено 30 лимфоузлов. Конечно, операция получается более обширной, времени больше нужно, но это означает, что есть еще что-то, что может дать пациентке шанс выжить. И еще это означает, что если удалили лимфатические узлы, которые теоретически могут дать метастазы, и в двух лимфоузлах нашли рак, то затем решается вопрос о проведении лучевой терапии. Иногда лучевая терапия проводится перед операцией, и мы можем увидеть, насколько она была эффективна, сколько раковых клеток погибло. Не удаляя их, невозможно увидеть, поражены ли они раком. Не бывает однозначных ситуаций, чтобы принять решение, нужно к каждой пациентке подойти индивидуально, так как на решение влияет масса факторов.

Что касается стоимости операции: кроме обычного хирургического обеспечения сверхъестественного ничего не требуется, но это высокотехнологичная операция, поэтому здесь самыми главными инструментами выступают именно пальцы и глаза хирургов. Их заменить ничем нельзя, даже роботизированной хирургией, о которой рассказывал профессор Ток Хонг Ченг из Гонконга. Извините, этим всем дистанционно управляет хирург, своими пальцами и глазами. Их никогда ничего не заменит. Операции сложные, требуют мастерства хирургов. Нужно к этому адекватно относиться, высокотехнологичные операции – это необязательно операции с использованием дорогого оборудования, просто хирург сам по себе – в чем-то живое оборудование.

– Давайте теперь поговорим в целом про проблему онкологических заболеваний. Какие исследования в настоящий момент проводятся по выявлению причин рака? Что известно о механизме возникновения заболевания?

– Механизм возникновения рака можно простым русским языком назвать как нарушение запрограммированной клеточной гибели или апоптоза. Что касается причин, приводящих к этому нарушению апоптоза, то их множество. Это генетические причины, внешние факторы, такие предотвращаемые факторы, как курение. Сто процентов доказано, что курение влияет на возникновение различных видов рака, начиная от рака губы и заканчивая раком анального отверстия, очень много видов рака. Курение вызывает не только рак, но и кардиологические, иммунологические, легочные заболевания и массу других болезней. Есть вопрос баланса – если взвесить, то отрицательных свойств курения будет гораздо больше. Причина возникновения рака – она одна, и бороться поэтому тоже нужно комплексно. Современные таргетные препараты какие-то уже используются, какие-то находятся на стадии клинических исследований, отдельные препараты дают бешеную эффективность, но мы еще не научились, как эту эффективность сохранить. Отменили препарат или были вынуждены снизить дозу – опухоль растет. По последним данным, один из препаратов, который мы используем при меланоме, возможно, сделает прорыв в лечении рака, но, тем не менее, он не решит саму проблему рака.

Также рак можно правильно лечить, если правильно поставить диагноз, а у нас сильно хромает диагностика. Диагноз, правильная форма рака, это вопрос не только о стадийности.

– Если говорить о раке матки, то каковы могут быть причины возникновения заболевания?

– Нужно различать рак шейки матки и рак тела матки. В разных регионах мира разная заболеваемость данными видами рака, это связано со стилем жизни, количеством родов, половой активностью и традициями. С ранней половой активностью связано потенциальное возникновение рака шейки матки, который, в свою очередь, связан с вирусом папилломы человека. Я этим вирусом занимался с 1992-1993 года, когда многие онкологи и не знали, что это такое. Сегодня можно сказать, что вирус папилломы вызывает отдельные виды рака. Если взять рак головы и шеи, то при раке ротоглотки те опухоли, которые вызваны вирусом папилломы человека, лучше лечатся, чем те, которые им не вызваны.

Возвращаясь к гинекологии, вот что хочу сказать. После «демократизации» России и изменения стиля жизни половая активность населения и средний возраст начала половой жизни сильно изменились.

– Произошло снижение возраста, вы имеете в виду?

– Да. Уже многие школьники живут половой жизнью, и риск возникновения рака шейки матки у таких девочек намного выше, особенно если они поддерживают связь с несколькими партнерами. Риск высок, если даже с одним партнером, а он параллельно вступает в связь с другими девушками. Поэтому в мире всерьез задумались о массовой вакцинации против вируса папилломы человека. Вакцинация – это большой груз на бюджете любого государства, поэтому этот вопрос должен решаться комплексно. Нужно провести фармакологический или медико-экономический анализ с учетом прироста рака шейки матки и других видов рака, которые связаны с вирусом папилломы человека. Нужно, чтобы тесно работали врачи, администраторы, ветви законодательной и исполнительной власти. Очень хороший пример – это борьба с табаком, где нам удалось консолидировать противотабачные усилия в РФ.

– Можно ли вас назвать одним из инициаторов присоединения России к рамочной конвенции ВОЗ по борьбе с табаком?

– Все эти надписи на пачках сигарет, которые появились, это результат консолидации сил, а я действительно являюсь одним из инициаторов этого процесса. В начале 2000-х я занимался популяционными исследованиями по борьбе с табаком, я ездил и выступал, рассказывая о поведенческих моделях российских и зарубежных курильщиков, и даже как ведут себя курильщики врачи-онкологи. Я понимал, что публикации есть, но от них населению не станет лучше. Нужно было сделать что-то масштабное, что привело бы к положительному результату. Были отдельные «чемпионы» по противотабачной политике среди онкологов, пульмонологов и других врачей, но не было объединения усилий. Мы вышли с инициативой к одному депутату, который единственный долгие годы говорил о борьбе с табаком.

Вскоре всех борцов против рака в мире собрали в российском посольстве в Вашингтоне и договорились о проведении такого же форума в 2007 году в России. Форум открывал Борис Грызлов, было очень много депутатов и журналистов, а также представителей противотабачных организаций с разных континентов. Тогда мы договорились, что за два года Россия должна присоединиться к рамочной конвенции ВОЗ по борьбе с табаком. За 11 месяцев после форума мы с Львом Демидовым инициировали этот процесс, и в день рождения Демидова дума проголосовала большинством голосов за присоединение к конвенции. А уже в апреле 2008 года Владимир Путин подписал закон, посвященный борьбе с табаком, это произошло практически в мой день рождения. Эти даты остались в истории для нас, хотя мы были, скорее, связующим звеном.

– Какую оценку вы можете дать борьбе с табаком в настоящий момент?

– Сегодня я рад, что минздрав принимает все более жесткую позицию по борьбе с табаком, теперь я могу уже заниматься другими делами, хотя эту проблему тоже не оставляю. Там нужно применять жесткие меры. Но я горжусь, что я один из инициаторов этого процесса, может быть, не самый видный, но мне нужен был результат. Я уверен, что скоро в России на пачках сигарет появятся те страшные картины, которые я вижу каждый день среди своих пациентов с раком губы, слизистой полости рта, языка, гортани. Если минздрав добьется того, что акцизы увеличатся, и стоимость сигарет увеличится в 10-20 раз, то это даст серьезнейший толчок.

– На ваш взгляд, какие меры являются самыми эффективными?

– Как эксперт я могу сказать, что есть несколько очень эффективных способов борьбы с табаком. Здесь велосипед не нужно изобретать, американцы и индийцы, европейцы все это доказали неоднократно. Три самых эффективных способа: это цена, ее можно повысить с помощью акцизов, это помощь медиков в отказе от табака, это дает 10-кратное улучшение процесса. Если взять сто человек, то сами откажутся от курения всего 3-5 человек, если им поможет врач, то от 30 до 50 человек откажется. Это уже доказано. И третий способ – это «запугивающие» картинки на сигаретных пачках. Это все нам почти удалось. Минздрав создает по всей России множество центров по отказу от табака. Министр Татьяна Голикова заняла очень принципиальную позицию по борьбе с табаком, и меня это сильно радует. Раньше мы не могли достучаться до минздрава. Возвращаясь к проблеме рака, там также есть отдельные аспекты, где нам нужна поддержка государства. Но я считаю, что очень глупо ждать решения всех проблем от государства и ругать правительство. У них хватает своих проблем глобального масштаба. Я считаю, что каждый из нас должен сделать максимально возможное, чтобы изменить ситуацию. Чтобы проводить такие хирургические курсы, как в Самаре, не нужно разрешения минздрава. Нас напрямую признает ВОЗ, это говорит о статусе мероприятия.

– Вы часто употребляете термин постсоветское пространство, есть ли у вас ностальгия по СССР? И что вас связывает с Россией?

– Я продукт Советского Союза. Я приехал в СССР уже в период распада, при Горбачеве. Меня отправили на Украину, я учился в Виннице, выучил русский язык. В августе 1991 года я уже был в Москве. Россия приняла всех студентов, которых «выгнали» из постсоветских республик. Я очень благодарен советскому народу, потому что благодаря его труду я мог учиться. Советское образование – самое уникальное в мире, оно несравнимо ни с каким другим. К сожалению, это сильно недооценивается. А таких, как я – десятки, сотни тысяч в мире, и все они благодарны СССР. Я не хотел уезжать, хотя у меня было много предложений уехать на Запад, английский язык знал неплохо. Я знаю четыре языка: русский, английский, тамильский и хинди. Хинди я случайно изучил, а на всех остальных трех языках я в совершенстве говорю и пишу.

– Как получилось, что вы уехали учиться именно в СССР?

– С детства я мечтал уехать в Советский Союз, читал журнал о СССР на английском языке. Я гордился, что СССР впереди планеты всей, а США отстают. Я хотел пойти в Индии в армию, но родители не пустили. В Индии очень сильный конкурс в армию, у меня был шанс, но я не пошел. То есть был выбор – поступить в мединститут в горячей точке в Индии или ехать в СССР, или пойти в армию. Родители, несмотря на то, что я единственный сын, согласились отпустить меня в Советский Союз. Мой папа тоже врач, известный патоморфолог, теперь у него свой центр. Он хотел, чтобы я работал с ним, но я не захотел быть просто сыном известного человека. Я остался в России, получил специальность хирурга. Не могу сказать, что у меня все «гладко» в жизни и в работе, я сам онкологический больной, трижды оперированный, дважды облученный, и в работе тоже бывает несладко, потому что, когда ты успешен, всегда есть завистники, приходится все дипломатично «разруливать». К сожалению, даже на работе бывают националисты, но я их просто не замечаю. Из-за отдельных националистов я никогда не стану человеком, настроенным против России. Потому что я себя чувствую истинным россиянином, у меня только цвет кожи темный. Когда я приезжаю в Индию, США, то я и там представляю Россию, онкологический научный центр имени Н. Блохина. Однажды на совещании в Индии меня спросили, не стыдно ли мне, что меня родители вырастили, столько вложили, а я выступаю от имени чужого государства. Сказали, что я должен «расплатиться» перед своей родиной. Я в ответ сказал, что для меня первая родина – это Индия, но основная родина – это Россия. Как врач и как профессионал я рос именно в России. И России я еще больше должен.