Имею ли я право … , или Что дает нам медицинский полис?

Программа обязательного медицинского страхования (ОМС) работает уже давно, но многие ли из нас четко представляют себе, что это такое? Очень часто происходят случаи, когда самарцы платят за те медицинские услуги, которые по закону должны им предоставляться абсолютно бесплатно. Главная проблема здесь – незнание собственных прав. Дорогостоящие стоматологические услуги, редкие лекарства – даже такие траты в определенных случаях может покрыть обычный страховой полис.

ОМС распространяется на всех без исключения граждан Российской Федерации. То есть все мы, независимо от нашего возраста, пола и социального статуса, имеем право на получение бесплатных медицинских услуг, включенных в программу ОМС. Участниками данной программы являются Застрахованные лица (граждане, обращающиеся за медицинской помощью) и Учреждения, которые осуществляют программу ОМС (государственные и территориальные фонды ОМС, страховые компании и медицинские учреждения, имеющие лицензию на право работы в системе ОМС).

Что нужно знать, готовясь к походу в поликлинику? Во-первых, на руках нужно иметь полис ОМС и паспорт (для регистрации/перерегистрации в базе поликлиники один раз в год, либо при смене полиса). Регистратор проверяет ваши документы и, если все в порядке, ставит вам штамп с обратной стороны полиса. Бывают случаи, когда вы в базе отсутствуете (или присутствуете, но полис у вас записан другой). В этом случае зарегистрировать вас также обязаны, но имеют право попросить написать заявление с просьбой о прикреплении к данному медицинскому учреждению. Все это действительно, если вы идете в поликлинику по месту жительства. Если же вы прописаны в другом районе, то сначала нужно получить разрешение заведующей отделением на прикрепление.

Где можно получить полис ОМС? Работающим гражданам документ выдает работодатель. Безработные, а также дети и пенсионеры могут получить полис непосредственно в страховой компании, закрепленной за районом проживания. Как правило, пункты выдачи находятся в поликлиниках по месту жительства застрахованных. Если у вас возникли сомнения по поводу того, в какой страховой компании получать полис, можно позвонить в Территориальный фонд ОМС по телефону 998 27 09.

Что делать, если полис был вами утерян? Нужно обратиться в свою страховую компанию с заявлением об утрате. Старый полис аннулируют, а взамен выдадут новый (это обязанность страховой компании), при этом с вас имеют право потребовать плату за повторную выдачу.

Так для чего же нужен полис ОМС? Он дает нам право получать бесплатно медицинскую помощь в поликлиниках (в том числе стоматологических) и стационарах, а также проходить различные обследования в лечебно-диагностических центрах. Перечень медицинских организаций Самарской области, в которых вы можете получить данную помощь, можно посмотреть, например, скачав архив по следующей ссылке: http://www.tfoms.jiguli.ru/downloads/sysoms/terprog07.zip и открыть файл «ПЕРЕЧЕНЬ учреждений в ОМС.doc».

Некоторые медицинские учреждения финансируются напрямую из бюджета (открываем файл «Перечень ЛПУ, финансируемых из бюджета.doc» из вышеупомянутого архива) и полис ОМС при обращении в эти организации не требуется. Сюда, например, относятся Станции скорой медицинской помощи и кожно-венерологические диспансеры.

Не стоит забывать, что полис ОМС, выданный страховыми компаниями Самарской области, действует на территории всей Российской Федерации. При выезде за пределы Самары и области стоит взять с собой и полис. В случае чего, вам окажут помощь как иногороднему.

Какие услуги нам обязаны оказать после предъявления полиса?

Во-первых, первичную и скорую помощь в неотложных ситуациях, угрожающих жизни, как то: отравления, роды, травмы и т.п.

Во-вторых, лечение в амбулаторных и стационарных условиях больных с острыми и хроническими заболеваниями.

В-третьих, оказание медицинской помощи на дому гражданам, не имеющим возможности по состоянию здоровья самостоятельно посещать медицинское учреждение.

В-четвертых, стоматологическая помощь в полном объеме детям, учащимся, студентам, беременным женщинам, матерям, имеющим детей до трех лет, и ветеранам войн.

В-пятых, выдача лекарственных средств на льготных условиях или бесплатно в соответствии с перечнем заболеваний, включенных в программу льготного обслуживания.

Полный список услуг можно посмотреть в вышеупомянутом архиве в файле «ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ПРОГРАММА ГГ.doc».

Бывают случаи, когда вас просят оплатить какую-либо медицинскую услугу, и у вас возникает сомнение, действительно ли данная услуга платна? В данном случае стоит обратиться в свою страховую компанию за консультацией. Если данная услуга бесплатна, а с вас взяли деньги, можете смело писать жалобу, подтвердив ее документально. Страховая компания имеет право наложить штраф – и не маленький – на лечебное учреждение. Только нужно иметь в виду, что некоторые услуги могут оказываться как на бесплатной, так и на платной основе (естественно, добровольно). На оказание платных услуг заключается договор, и если вы его подписали, то уже никакая жалоба не поможет.

А вообще, все проблемы, спорные вопросы стоит решать сначала с заведующим отделением или главным врачом (у него есть специальные часы приема граждан по личным вопросам), а если ваши законные претензии не будут удовлетворены, обращайтесь в страховые компании.