Страховка по новым правилам

В соответствии с новыми правилами обязательного медицинского страхования получить медицинскую услугу по полису ОМС можно будет в любом регионе России, а не только по месту регистрации. И сделать это можно будет не только в государственном или муниципальном медучреждении, но и в частном или ведомственном, если оно является участником программы ОМС. У пациентов появилось наконец право выбора.

Врачи на выбор

Полисы нового образца начнут выдавать с мая 2011 года. Однако менять прежние вовсе не обязательно. Все полисы, выданные до 1 января 2011 года, будут действительны до 1 января 2014 года, даже если в документе написано, что его период действия заканчивается раньше. Раньше за своих сотрудников выбор в пользу того или иного страховщика делал работодатель. Теперь же, если человек недоволен страховщиком, он самостоятельно может выбрать другого. Для этого можно зайти на сайт территориального отделения фонда ОМС, ознакомиться с реестром страховщиков, работающих в регионе, и определиться и написать заявление непосредственно в понравившуюся компанию. После выдачи нового полиса старый аннулируется автоматически. Менять страховую компанию обладатель документа имеет право один раз в год. По новым правилам, человек с полисом ОМС может прийти за помощью в любое медучреждение своего региона или за его пределами, и ему не должны отказать. Если такое случилось, он может пожаловаться в страховую компанию, которая должна разрешить проблему.

«По новому федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании», страховщиком в ОМС теперь является Федеральный фонд ОМС, - говорит генеральный директор СК «Ингосстрах-М» Александр Архипов. - Однако часть функций по страхованию передается территориальным фондам и страховым медицинским организациям (СМО), при этом и новый закон, и новые правила ОМС усилили обязанности СМО по информированности и защите прав застрахованных».

Единая схема

Сейчас поликлиники часто отказывают в помощи, потому что боятся, что оплата за их работу так и не придет. По новому закону, все расчеты между регионами должны быть произведены в течение 25 дней.

«Сегодня полис ОМС не является единым для всех регионов России, и как следствие, медицинское учреждение не всегда имеет информацию о том, будет ли оплачена медицинская помощь, оказанная иногороднему пациенту, — поясняет сотрудник страховой компании «ОСК». - С мая 2011 года гражданам будут выдавать полисы единого образца, которые будут действовать на всей территории страны в рамках базовой программы ОМС, не требующие замены при смене страховой медицинской организации. Единая база застрахованных лиц обеспечит достоверность и исключает дублирование информации о застрахованных. При этом медучреждение, включенное в реестр и заключившее договор на оказание услуг по программе ОМС, будет не вправе отказать застрахованному человеку в оказании помощи в соответствии с территориальной программой ОМС. В дальнейшем полис ОМС будет включаться в состав универсальной электронной карты гражданина».

Новые правила, безусловно, обеспечивают некоторые преимущества для пациентов, однако не избавляют ото всех сложностей. И раньше, и сейчас круг медучреждений, куда могут обратиться пациенты, ограничен стоимостью медуслуг, которые могут оказывать по карточке медстрахования, и перечнем медучреждений, которые работают с Фондом обязательного медстрахования. Хотя это проблема не закона об ОМС: вопрос в оснащенности медицинских учреждений и их готовности оказывать высокотехнологичную медпомощь. Впрочем, для решения этой проблемы и реализуется в регионах федеральная программа модернизации здравоохранения. Но понятно, что понадобится какое-то время, прежде чем оно заработает на том уровне, который требуется пациентам и с повышением уровня жизни общества, и с растущим спросом на качественные медуслуги. Поэтому добровольное медицинское страхование по-прежнему остается альтернативой для тех, кто рассчитывает на помощь, выходящую за привычные рамки поликлиники.

«Обязательное медицинское страхование представляет собой систему государственных гарантий, которые обеспечивают получение медицинских услуг бесплатно, - рассказывает Александр Архипов. - Программа едина для всех и зависит от территории ее реализации. Однако недостаток финансирования системы ОМС провоцирует появление дефицита медицинских услуг, таких, как консультации узких специалистов и сложные исследования, поэтому пациенты вынуждены доплачивать самостоятельно за услугу или срочность. В такой ситуации приобретение дополнительной страховки на необходимые лично гражданину и труднодоступные услуги позволит получить дорогостоящие медикаменты, методы лечения и диагностики, консультации узких специалистов и высококвалифицированных врачей».

Взять на учет

Если же говорить о минимуме, который в рамках ОМС должна предоставлять страхования компания, то в первую очередь она должна обеспечивать защиту прав и законных интересов в системе. «Кроме того, выдавать (оформлять, переоформлять) полисы обязательного медицинского страхования, - поясняет сотрудник «ОСК». - Вести учет застрахованных лиц, а также обеспечивать учет и сохранность сведений, поступающих от медицинских организаций. А также осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления помощи в медицинских организациях, включенных в соответствующий реестр, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и отчитываться о результатах такого контроля». Наконец, рассматривать обращения и жалобы граждан, вести деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном российским законодательством.

Александр Архипов, генеральный директор СК «Ингосстрах-М»:

- Мы считаем, что раз речь идет об обязательном медицинском страховании, то должны быть учтены интересы и страховщиков. Федеральный фонд не может быть одновременно и держателем денег, и плательщиком, и страховщиком, поскольку это нарушает принципы управления рисками в страховании. Конечно, закон принят сырой и уже действует, в этих условиях вносить поправки стало значительно сложнее, однако предложения по изменениям закона разрабатываются всеми заинтересованными сторонами.