Новые правила ОМС привели к конфликтам

Новый закон об ОМС действует уже больше года, однако до сих пор нельзя говорить о том, что система отлажена идеально. Нарекания есть как со стороны пациентов, так и поликлиник. Посредники в этом конфликте — страховые компании — иногда оказываются бессильны.

Трудное решение

Право выбора страховой компании, лечебного учреждения и врача должно было облегчить жизнь пациентов, однако на практике все оказалось не так хорошо. Многие недовольны тем, что мало что поменялось — обслуживаться в поликлинике, находящейся вне района вашего проживания, все равно практически невозможно. «Я живу на съемной квартире, и когда мне понадобилось прикрепиться к поликлинике, пришлось пережить целую эпопею, - рассказывает жительница Самары Ольга Левашова. - Сначала мне пытались отказать по причине того, что я прописана в другом месте, затем, разобравшись в ситуации, потребовали договор аренды квартиры. В итоге все разрешилось только после звонка хозяину моей квартиры, который подтвердил, что я действительно там живу».

По словам заместителя министра здравоохранения Самарской области Сергея Кузнецова, если вас отказываются прикреплять к поликлинике, повлиять на ситуацию будет сложно, так как лечебное учреждение имеет на это полное право в связи с банальной нехваткой врачей и слишком большим числом обслуживаемого населения.

«Кадровый вопрос для нас сейчас актуален как никогда, - объясняет главный врач Самарской городской поликлиники №13 Татьяна Власова. - Не хватает 30-40% положенных по штату врачей, медсестер и вовсе около половины. Поэтому всегда надо учитывать условие, прописанное в законе, - выбор врача возможен с согласия самого специалиста. Иначе хороший доктор будет работать просто на износ. По нормативам ему положено обслуживать 1,5 тыс. пациентов. Представляете, какой это объем работы? А если больных будет еще больше? Причем зарплата при этом никак не изменится. Вот если бы оплата зависела от количества пациентов, может быть, это было бы реальнее. Пока же случаи перехода к нам из других поликлиник были, но они единичные. В основном это пациенты, которые находятся в конфликтных отношениях с районными больницами».

Вопрос необходимости

По словам руководителя департамента защиты прав застрахованных и экспертизы качества медицинской помощи ЗАО СК «Самара-Мед» Марии Осауленко, при обращении гражданина страховая организация может направить просьбу посодействовать в решении вопроса в поликлинику, но результат зависит от загруженности больницы. Хотя бывают случаи, когда врачи идут навстречу — например, если один из членов семьи прикреплен к этому медучреждению, а второй, прописанный по другому адресу, нет.

Есть у этой проблемы и другой аспект — если пациент живет далеко от своей поликлиники, оказать ему помощь на дому будет практически невозможно, а это означает, что врач не сможет предоставить все необходимые услуги в полном объеме. «Я считаю, что при переходе в другую поликлинику нарушается принцип наблюдения хронических больных по территориям, - говорит Татьяна Власова. - Особенно это опасно для больных сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, то есть тех, чье состояние вызывает опасения, при том, что они не всегда сами смогут дойти до больницы».

Защитный механизм

Но даже прикрепившись к медучреждению, многие продолжают сталкиваться с проблемами. В таких случаях, объясняет Сергей Кузнецов, нужно обращаться в свою страховую компанию, которая призвана разрешать напряженные ситуации между поликлиникой и пациентом.

В первую очередь нужно позвонить страховщику. «В год мы получаем 18-19 тыс. устных обращений от наших клиентов, - рассказывает Мария Осауленко. - Вопросы различные — некачественное предоставление услуг, госгарантии, прикрепление к поликлинике. Мы не можем наказать конкретного врача, но у нас подписан договор с каждым медучреждением, работающим в системе ОМС, и в случае ненадлежащего выполнения им своих обязательств мы можем применить к нему санкции и потребовать вернуть средства».

Для этого, как объяснила Мария, пациент должен написать заявление на имя генерального директора своей страховой компании. Оно рассматривается в течение месяца. За это время происходит следующее: страховщик анализирует счета, выставленные медучреждением, затем обращается к главному врачу с просьбой предоставить медицинскую документацию по данному случаю. После этого в дело вступают врачи-эксперты. Они анализируют историю болезни, амбулаторную карту и прочие бумаги, составляют акт экспертизы. И если будет признано, что услуга оказана некачественно, страховая компания вправе применить финансовые санкции.

В некоторых случаях, если согласия между страховщиком и медиками достигнуть не удалось, пациенту рекомендуют обращаться в суд. Здесь компания может выступить в качестве третьего лица и защитить права своего клиента.

Но Мария Осауленко предупреждает — бывает, что пациент не имеет права обратиться в страховую компанию — это касается платных услуг. Даже есть направление от врача, например, на обследование, но пациент не стал ждать очереди, а сделал его за свои средства, он не может пожаловаться на некачественное обслуживание.

Итого

Получается, что фактически с введением нового закона мало что поменялось. «Пострадали» больше всего поликлиники — теперь они находятся между молотом и наковальней: с одной стороны — пациенты, которые непременно хотят реализовать свое право выбора, с другой — страховые компании, которые защищают интересы клиента. И лавировать меж двух огней лечебным учреждениям пока приходится в одиночку.

Татьяна Власова, главный врач Самарской городской поликлиники №13: «Нам сейчас приходится трудно. Особенно в условиях существующей системы подушевого финансирования. Механизм расчета не отработан. Сейчас выделяют одинаковую сумму на каждого пациента, но ведь есть женщины, дети, пожилые люди — всем им требуется различная помощь, соответственно, должны быть и разные коэффициенты. По итогам полугодия их обещали пересмотреть, надеемся, что вопрос все же решится».

Мария Осауленко, руководитель департамента защиты прав застрахованных и экспертизы качества медицинской помощи ЗАО СК «Самара-Мед»: «Страховые компании, помимо разбора случаев, проводят и плановые проверки медучреждений. Мы составляем акты, лично беседуем с врачами, рассказываем о своих замечаниях. И это оказывается полезным — при следующем посещении выясняется, что недочеты устранили».

_{Aвтор: Дарья Тулейкина}